• Dott. Stefano Andreoli

Cosa “cura” in psicoterapia? Una sintetica rassegna sul tema, oggi più che mai attuale.

Aggiornato il: 26 ott 2019


Riassunto

In letteratura sembra che si siano alternate costantemente due posizioni nella teorizzazione dei fattori terapeutici in psicoterapia: una che vede come determinante l’insight (la comprensione, l’interpretazione, la verità...) e l’altra la relazione con il terapeuta (attaccamento, transfert positivo, legame affettivo…).



Come si vedrà più avanti, si noterà infatti come anche la psicoanalisi non sia esente da quel processo conosciuto molto bene dagli storici, che vede l’oscillarsi e il susseguirsi continuo di tendenze e prospettive opposte che si esprimono il più delle volte in posizioni radicali rispetto alle precedenti. Dopo la morte di Freud infatti (che aveva sempre tenute unite queste due dimensioni, relazionale e intellettuale, razionale ed emotiva, rapportate tra loro in modo interdipendente), la psicoanalisi, una volta che attraversò l’oceano per diventare americana, iniziò sempre più a disumanizzarsi e a perdere la propria “anima” originaria (Bettelheim, 1982), diventando sempre più rigida, meccanica e molto diversa da come era praticata da Freud stesso. Alla base di questa trasformazione vi sono motivi sociologici e politici (Friedman, 1978) per cui con gli anni la psicoanalisi (che subì una radicale medicalizzazione nonostante lo stesso Freud fu sempre contrario), perdendo il proprio monopolio all’interno del mercato (che ha iniziato sempre più ad offrire soluzioni più rapide ed economiche - vedi articolo per approfondimenti), ha dovuto trovare un elemento forte e distintivo (l’insight dell’interpretazione) che la potesse differenziare da tutte le altre psicoterapie (etichettate come suggestive e basate sui cosiddetti fattori aspecifici della terapia - vedi articolo per approfondimenti).




Con la nascita della scuola delle relazioni oggettuali e dei britannici indipendenti in Europa, delle correnti interpersonali negli Stati Uniti col lavoro dei pazienti schizofrenici (E.Fromm, la Thompson, la Horney, la Reichmann su influenza di Sullivan, per citarne alcuni) e più tardi della Psicologia del Sé di H.Kohut (nel trattamento dei disturbi di personalità più gravi), la situazione si rovesciò completamente. Il concetto di verità liberatrice dell’interpretazione perse gran parte del proprio ruolo, e fu sostituito dal concetto altrettanto forte e assolutizzante di relazione (empatia, contenitore, rapporto emotivo…), ergendo il rapporto umano di per sé come unico fattore curativo: l’interpretazione viene sostituita dall’umanità dell’analista, l’espressione di tecnica analitica quasi scompare e si parla solo di setting analitico, e nel processo terapeutico l’enfasi è sul contenimento e l’espressione delle emozioni piuttosto che sulla loro interpretazione (visione non nuova, tra l’altro, pensando a tutta la corrente fenomenologica di Binswanger o di Rogers…).

Solo di recente (già coi primi tentativi di Kernberg nell’accorpare la Psicologia dell’Io con le teorie delle relazioni oggettuali), sembra che finalmente si stia giungendo ad un’integrazione delle due posizioni, fornendo particolare attenzione sia alla ricerca empirica della psicologia generale, sia a tutto il campo in espansione delle neuroscienze contemporanee, che vanno sempre più ad integrarsi con le antiche scoperte psicoanalitiche (vedi i lavori di Solms, Kandel, Siegel...).



I due famosi congressi IPA sul tema


Il congresso di Marienbad dell’IPA tenuto nel ’36 rappresentò un primo momento importante per individuare “la teoria dei risultati terapeutici in psicoanalisi”. Sterba (1934) a tal proposito riteneva come il fattore efficace della terapia derivi dalla “scissione dell’Io”, ossia una parte dell’Io che vive l’esperienza e una parte dell’Io osservante che comprende e valuta il contenuto dell’interpretazione. Viene quindi data particolare enfasi sia alla comprensione (intesa come l’essenza del processo analitico), sia all’amplificazione di un principio di realtà che deve regolare e incanalare l’Es (e questo era l’obiettivo dello stesso Freud attraverso i vari tentativi di persuasione da parte dell’analista).



L’altro contributo divenuto famoso fu quello di Strachey (1937), secondo cui il circolo vizioso del malato si interrompe perché l’analista si offre come oggetto da introiettare, sostituendosi al Super-Io del paziente: egli, che tende a proiettare “oggetti arcaici e cattivi” sulla figura dell’analista attraverso la traslazione, convincendosi gradualmente dell’atteggiamento tollerante dell’analista che contiene e non fa altro che interpretare (non ripetendo quindi l’esperienza “traumatica” con i primi oggetti di relazione), ne introietta l’immagine superegoica benevola, neutralizzando così gli antichi oggetti precedentemente introiettati. In altre parole, secondo l’antica espressione psicoanalitica, il paziente “impara” che “l’oggi non è l’ieri”. Un’introiezione che non rappresenta quindi solo un concetto puramente orientato intellettualmente, ma attraverso l’introiezione di parti del terapeuta come il bambino che in passato aveva introiettato parti dei suoi genitori.



Da notare quindi come finora permane una dimensione più relazionale e affettiva all’interno del quale paziente e analista si orientano assieme collegando tra loro comprensione e attaccamento attraverso il meccanismo dell’introiezione di funzioni dell’analista nel transfert.


Al congresso tenutosi a Edimburgo su “i fattori terapeutici in psicoanalisi” del 1961, Gitelson ritornò sull’argomento arrivando a considerare l’attaccamento tra paziente e analista come un’esperienza ristrutturante e trasformativa di per sé stessa sull’intera struttura della persona, enfatizzando anche l’aspetto “materno” della terapia in senso di guida e sostegno per il paziente. Gitelson stava quindi dicendo che ad essere introiettato nel paziente non è solo una parte o un aspetto dell’analista, ma l’intera relazione instaurata (asserzione ripresa ed amplificata contemporaneamente anche da Loewald, secondo cui il paziente si identificherebbe col lavoro stesso dell’analista). Il suo intervento ottenne il disappunto di quasi tutti gli altri congressisti secondo i quali l’unico fattore ad essere terapeutico rimaneva l’insight (posizione sostenuta in particolar modo dalla Segal, Heimann e Garma) e che anzi puo’ diventare alquanto pericoloso assumere un particolare ruolo affettivo all’interno della coppia analitica, sia perché vincolerebbe il paziente in un unico ruolo, sia per il rischio che quel ruolo possa in realtà rappresentare una collusione controtransferale con il transfert del paziente.


La posizione maggioritaria (molto più rigida e chiusa rispetto al primo congresso) considerava terapeutico quindi solamente il potere dell’insight, se “oggettivamente” vero e corretto (una volta sviluppato attraverso l’interpretazione), a prescindere dalle connotazioni affettive e relazionali che possono intercorrere all’interno della coppia analitica (e quindi anche della soggettività dell’analista in quanto persona “reale”). Se prima gli affetti e il ruolo dell’attaccamento erano “camuffati” nelle concettualizzazioni teoriche dell’introiezione e dell’identificazione con l’analista, ora, spogliati di tali definizioni, venivano totalmente rifiutati, non considerando quindi nessun altro fattore come terapeutico se non la comprensione attraverso la verità “liberatrice” dell’insight.


Oltre l’insight: le posizioni di alcuni autori

Reich (1933) affermava che non basta riconoscere e comprendere i contenuti rimossi, ma che bisogna analizzare le forze difensive dell’Io che si oppongono alla comprensione di quei contenuti: ad esempio, quando l’analizzando non segue la regola delle libere associazioni, l’analista non deve punirlo rimproverandolo o influenzarlo pedagogicamente, bensì cercare di comprendere analiticamente i motivi di tali comportamenti e del modo specifico in cui si manifestano. Similmente Laforgue (1937) affermava che solo la disponibilità del paziente al lavoro analitico, lavorando attivamente al superamento delle proprie resistenze poteva portare ad esiti terapeutici duraturi. Pochi anni dopo A. Freud (1936) e tutta la cosiddetta Psicologia dell’Io da cui si sviluppò, compresero che è proprio l’analisi delle resistenze il vero agente terapeutico in grado di liberare la persona dalle forze legate al conflitto difensivo. La prima psicologia dell’Io infatti, spostando l’attenzione dall’Es all’Io, comprese l’importanza di fornire un’esperienza analitica che coinvolgesse maggiormente la relazione tra paziente e terapeuta verso un obiettivo comune, e non più come una battaglia militaresca contro l’inconscio.


Più tardi le correnti della scuola indipendente britannica (vedi le posizioni di Fairbairn, Guntrip, Winnicott) abbracciarono totalmente la posizione avanzata coraggiosamente da Gitelson arrivando a sostenere che cambiamenti permanenti e profondi possono avvenire in terapia solo quando il terapeuta è in grado di fornire quel tipo di relazione di cui il paziente ha bisogno. Solo una volta che il paziente ha ricolmato quel vuoto affettivo (anche se non si capisce come e attraverso quali processi), egli potrà riprendere la propria crescita sana in maniera autonoma. La psicoanalisi sarebbe quindi una terapia sostitutiva delle prime relazioni genitoriali, in cui è la relazione stessa (buona) a strutturare e “riparare” un danno o una deprivazione subiti in passato dal paziente. Il terapeuta quindi, all’interno del setting analitico fornisce un’esperienza di crescita al paziente analoga a quella fornita dai genitori nella scena primaria, di modo da stimolare nuovamente il suo sviluppo evolutivo rimasto “bloccato” dalle mancanze genitoriali del passato. In tal senso D.Stern (1997) recentemente ha parlato di momenti d’incontro tra paziente e terapeuta, in cui lo scambio intersoggettivo è in grado di portare al paziente qualcosa di nuovo, in un approccio molto simile (e allo stesso tempo molto diverso) alla prima relazione madre-bambino (già Piaget e Bowlby avevano mostrato come solo attraverso l’attaccamento l’apprendimento e lo sviluppo possono procedere nell’individuo).


Alcune correnti di pensiero più ortodosse (vedi Macalpine, 1950) invece erano convinte che fosse necessario un’induzione alla regressione (attraverso una tecnica rigida che infantilizzasse il paziente con l’uso strategico del silenzio) affinchè potesse prodursi una valida nevrosi di traslazione, conditio sine qua non di ogni buona analisi. A tal proposito giova ricordare l’importante lavoro di Gill (1984) sulla falsa dicotomia (su base interpretativa rispetto a quella suggestiva) tra psicoterapia e psicoanalisi, sottolineando il grave errore che compivano gli ortodossi nel supporre l’esistenza di qualsiasi intervento (prima fra tutte l’interpretazione) scorporato dalla relazione concreta e specifica che si viene a creare in stanza d’analisi e che inevitabilmente porta sempre con sé una nuova esperienza con la persona reale dell’analista (vedi articolo per approfondimenti).


Kohut (1971) riprese la posizione della teoria del deficit della scuola britannica (secondo cui è la deprivazione la radice della patologia), riuscendo però a descriverlo in termini strutturali con la sua Psicologia del Sé, cosicché la terapia sarebbe in grado di fornire al paziente una nuova rappresentazione del Sé e dell’oggetto grazie ad un legame affettivo con il terapeuta (che consentirebbe quindi di gratificare un bisogno infantile inappagato). Si suppone che Kohut (sorto dalla tradizione della scuola di Chicago che, a partire da Alexander, aveva sempre dato molta enfasi all’empatia e alla flessibilità della tecnica analitica), ebbe particolare successo a causa della constatazione dei primi danni iatrogeni che la psicoanalisi ortodossa americana stava seminando in quegli anni, e che trovava spesso nella “calda” Psicologia del Sé una seconda terapia riparativa dopo i “fallimenti” della precedente.


Anche altri autori si sono espressi sul tema: Stone (in un importante articolo del 1961) parla di un “transfert primario”, ossia una rappresentazione transferale da parte del paziente verso il genitore onnipotente (in particolar modo la ricerca di un oggetto materno originario in grado di nutrire e promuovere l’indipendenza, allineandosi di fatto con la posizione espressa da Gitelson); Schafer (1968) si associa alla discussione utilizzando però termini come “sistemi motivazionali” per “scopi cognitivi” affinchè comprensione e affetto raggiungano un’integrazione; G.Klein (1976) riprende l’enfasi sull’importanza del conflitto dei primi scritti freudiani, ma rovesciandone la prospettiva (non sono i conflitti a produrre un disturbo d’identità, ma è un identità non equilibrata ad avere conflitti), e parlando di integrazione dell’identità come obiettivo fondamentale (un Sé coeso che sappia riunire le varie “incompatibilità”),

Gabbard (2017) fa notare come il processo mutativo della psicoanalisi (che solo in tal senso è indirettamente “correttivo” per l’esperienza intrinseca della psicoanalisi), include sia il raggiungimento dell’insight attraverso l’interpretazione, sia l’interiorizzazione della relazione con l’analista. Quindi l’analista rappresenterebbe sia l’oggetto vecchio (transferale), sia il soggetto di lavoro bipersonale e infine il nuovo oggetto interiorizzato attraverso la relazione. E’ ciò che Ogden (1997), definendolo “terzo analitico”, ha descritto come prodotto nuovo nato dall’intersoggettività tra paziente e analista.


Tra insight e relazione: la posizione di M.Eagle

Morris Eagle (2011) fa notare come nelle correnti relazionali più radicali l’interpretazione abbia perso il proprio statuto primario e privilegiato nell’azione terapeutica, e come sia stata soppiantata da diverse forme di “esperienza emozionale correttiva”, abbracciando la famosa espressione di Frida Fromm-Reichmann (1950) “il paziente ha bisogno di una nuova esperienza, non di un’interpretazione”. Tuttavia Eagle osserva come la dicotomia tra interpretazione ed esperienza emozionale correttiva sia in realtà falsa e fuorviante, in quanto una presa di coscienza e l’insight di per sé all’interno di una cornice relazionale adeguata (il transfert positivo irreprensibile), costituiscono una forma particolare - forse la più profonda ed incisiva - di esperienza emozionale correttiva (né questa si contrappone alla relazione terapeutica in sé). Della stessa opinione sembrava essere anche T.Reik (Sacchi, 2010), che considerava lo spiccato sentimento di sorpresa, tipico della buona interpretazione, come un fattore considerato a suo parere come dinamicamente ed economicamente efficace nella psicoterapia.


Inoltre, continua Eagle, l’attenzione quasi esclusiva sul qui e ora su cui si focalizza oggi tanto il campo relazionale, inevitabilmente comporta sempre implicite e indirette interpretazioni su tutto il processo transferale come lo si intende tradizionalmente, per quanto non più scomodato dalle correnti odierne. Infatti sempre Eagle (1984) aveva già osservato che per quanto si possa assegnare all’empatia un valore importante all’interno del trattamento e per quanto ci si possa affidare ad essa per la comprensione del paziente, inevitabilmente il clinico finisce per andare al di là dei concetti empaticamente derivati una volta che opera all’interno del setting analitico. Ad esempio Kohut, nonostante attribuisca valore di per sé all’empatia attraverso un’operazione di “rispecchiamento” che consenta la possibilità di idealizzazione genitoriale, in realtà non sta facendo altro che parlare di una modalità di elaborazione del transfert (l’inferenza consiste nel supporre che siccome al paziente siano mancati nell’infanzia rispecchiamento empatico e un’adeguata idealizzazione, questo possa trovare giovamento dalla gratificazione di questi bisogni da parte dell’analista). Per cui la sfida, ancora tutta da dimostrare sul piano empirico e clinico, risiederebbe nell’affermare come un’esperienza emozionale correttiva completamente slegata e indipendente dall’insight possa avere un effetto terapeutico positivo in sé. Soprattutto in quei casi radicali in cui alcuni autori (Bach, 2005) hanno definito il loro “amore” verso i pazienti della stessa natura di quello nutrito per amici e parenti (laddove sarebbe opportuno constatare che queste affermazioni non derivino piuttosto da problematiche narcisistiche di vario genere nel terapeuta, per le quali si sviluppano tentativi onnipotenti di curare, con la fantasia che siano le soli doti della persona e non il corpus teorico e tecnico della propria professione, a poter fornire vero aiuto al paziente).


Nella storia della psicoanalisi, alcuni autori (come Kernberg, Kohut e Stolorow) hanno cercato di trovare una soluzione a questa costante dicotomia (a mio avviso, in parte con successo), utilizzando la suddivisione delle organizzazioni di personalità, per cui le nevrosi possano essere spiegabili soprattutto con le teorizzazioni classiche, mentre le organizzazioni border o i disturbi narcisistici di personalità (che sarebbero dovute soprattutto a carenze strutturali del Sè dovuti ad arresti evolutivi e non a conflitti), apparterrebbero più al terreno dei relazionali. Tuttavia Eagle (1988) fa notare che lo sviluppo psicologico non si arresta mai completamente su tutti i fronti, ma che piuttosto criticità precoci nel corso dello sviluppo tenderanno a ripresentarsi in misura maggiore e in modo più pervasivo nelle fasi successive dello sviluppo, per cui le sfide caratteristiche delle successive fasi di sviluppo appariranno più ardue e complesse per l’individuo con temi precedenti irrisolti. Dunque ciò che è importante sottolineare è che traumi precoci, blocchi evolutivi o carenze strutturali sono sempre correlati con emozioni e desideri conflittuali. Gedo (2002) ad esempio esprime un forte scetticismo nell’intendere l’attività del terapeuta come un “riprendere la crescita bloccata” per compensare traumi precoci: infatti o l’esperienza del terapeuta nella sua funzione di sostegno è sufficiente a ridurre l’angoscia della persona di modo da ripermettere la ripresa delle sue funzioni, oppure è probabile che gli effetti benefici della terapia non siano riconducibili prevalentemente a compensare gli arresti dello sviluppo, quanto piuttosto a cercare di migliorare la risoluzione di conflitti e angosce che inevitabilmente accompagnano qualsiasi carenza strutturale della persona.


In tale prospettiva quindi il compito del terapeuta è ben più complesso del limitarsi a sopperire e compensare la precedente deficienza del paziente, e ne segue quindi che se la natura e il contenuto del conflitto possono variare, un lavoro basato sulla risoluzione del conflitto tenderà ad essere terapeutico per ogni livello di patologia.


La ricerca empirica

Dai risultati di ricerche empiriche recenti basate sui risultati e sui processi (Luborsky, 1984; Horvath et al., 2011; Levy & Owen, 2015) è emerso che la variabile più importante nell’esito positivo della terapia è la cosiddetta “alleanza terapeutica” (Greenson, 1967), ossia la fiducia verso il terapeuta e percezione da parte del paziente di collaborare assieme per uno scopo. Anche le ricerche di Leff (1988) e gli studi di Gunderson et al. (1984) sulla clinica della schizofrenia, sottolineano l’importanza più della relazione e dell’attaccamento (almeno per questa categoria diagnostica) che dell’insight per il buon esito terapeutico. Gli studi sulla tecnica “psicoeducazionale” (Anderson et al., 1986) che ha riscosso nel tempo tanto successo, enfatizzando il ruolo di contenimento delle emozioni negli schizofrenici, non fa altro che permettere al paziente di introiettare nuove capacità e funzioni proprie del terapeuta (prospettiva che ricorda molto quindi quella di Strachey del ’34). Altri studi (per es. Luborsky et al., 1985) mostrano come sia la soggettività specifica di ogni terapeuta e la sua impronta personale su come svolge il trattamento, ad essere il fattore decisivo sull’esito della terapia, ancor più del diverso tipo di trattamento eseguito.


Gli importanti studi di Fonagy et al. (2002) osservano come il fattore veramente cruciale in psicoterapia (soprattutto nei disturbi di personalità) sia la capacità di “rispecchiamento empatico” del terapeuta, ossia l’abilità di saper riconoscere gli stati mentali del paziente con cui interagisce, di modo che lui stesso, attraverso un processo denominato “mentalizzazione”, possa imparare a sua volta a riconoscere i propri stati mentali.


Un importante studio di Silbershatz (2015) mostra come ad essere i più efficaci non siano i terapeuti che rispecchiano i sentimenti e i pensieri inespressi del paziente, ma quelli che ne comprendono dinamiche e conflitti e lo fanno sentire capito e supportato.

In generale quindi sembra che gli elementi che comportano ad un risultato positivo in psicoterapia siano la comprensione cognitiva ed empatica da parte del terapeuta sulle dinamiche, i conflitti e i bisogni del paziente, e la capacità di esprimere la sua comprensione al paziente in modo che si possa sentire capito, supportato e coinvolto in un processo comune e condiviso.


La concezione originaria di Freud

Ho lasciato di proposito Freud per ultimo, perchè ogniqualvolta si affrontano temi così vasti e complessi, inevitabilmente si comincia e si finisce sempre con Freud. Egli infatti, nonostante sia sempre stato un sostenitore della voce della ragione e dell’importanza della comprensione e dell’insight (1904, 1910, 1925), ha sempre attribuito estrema importanza alla relazione affettiva che si instaura tra paziente e analista. Nel 1904 sottolinea quanto sia assolutamente necessaria la collaborazione dell’Io razionale del paziente (per quanto residuo) per il successo di un’analisi; nel 1913 afferma che l’analista deve prima di tutto attaccare a sé il paziente mostrando un serio interessamento nei suoi confronti, mettendogli a disposizione il proprio tempo, facendo il proprio lavoro seriamente evitando gli errori e affrontando già alcune resistenze che ostacolano il trattamento. Sottolinea quindi come la comprensione possa avvenire solo all’interno di un rapporto affettivo favorevole, in modo da costituire una “nuova fonte di forza” (1913) per il processo analitico. Nel famoso caso clinico dell’uomo dei lupi (1914) Freud mostra come sia l’attaccamento del paziente a permettere il cambiamento, e questo attraverso l’atteggiamento stesso del medico, non solo tramite la comunicazione anaffettiva di una serie di informazioni. Nel 1915 scrive addirittura che è il transfert positivo e non l’insight intellettuale “ciò che decide l’esito della lotta” (p. 594), e ribadendo nel 1916 che è il transfert positivo e non l’insight di per sé che “fa pendere il piatto della bilancia” (p. 445). Nel 1937 parla di un analista come un maestro oltre che come modello, e nel 1938 scrive ancora: “noi serviamo al paziente in diverse funzioni, come autorità e sostituto dei genitori, come maestro e come educatore”. Dunque Freud non ha mai contrapposto la relazione, l’attaccamento all’insight (come fecero i suoi posteri), bensì li vide sempre estremamente collegati come in un’integrazione reciproca che trova sintesi nella concettualizzazione, nella dinamica e nel lavoro che si svolge nel transfert (ponte d’incontro tra passato e presente). Dunque, contrariamente dal luogo comune di un Freud freddo, distaccato ed esclusivamente intellettuale (che lo vede come sostenitore del ruolo della verità a scapito della relazione - concezione quindi non di Freud, ma piuttosto dei “freudiani” -), leggendo bene le sue opere e le varie testimonianze di ex pazienti (Albano, 1987) che raccontano come la sua tecnica fosse umana e flessibile, si intuisce facilmente come il dilemma che ha attanagliato generazioni di terapeuti rappresenti in realtà un falso problema.


Conclusioni

Così come non è possibile sradicare il contenuto di un’interpretazione da chi la dice, ossia la personalità soggettiva dell’analista, dato che non basta la semplice comunicazione verbale per produrre un cambiamento, ugualmente non è possibile eliminare la componente umana e affettiva dalla relazione psicoterapeutica, a meno che essa non venga intenzionalmente deformata (e quindi manipolata).


Separare il ruolo dell’insight (come voleva fare la corrente ortodossa “pura”) da quello più emotivo, supportivo (delegato alle psicoterapie non psicoanalitico), non solo presenta grosse problematiche dal punto di vista teorico e tecnico, ma rappresenta anche un errore dal punto di vista terapeutico, per entrambe le prospettive nella loro forma più radicale. Insight e relazione, come già aveva notato Freud, sono strettamente connesse, per cui la relazione positiva facilita l’attuazione di altri interventi che a loro volta possono aumentare l’alleanza terapeutica e facilitare l’accettazione da parte del paziente delle interpretazioni dell’analista.


Ecco che si capisce bene perchè E. Fromm ha sempre definito la psicoanalisi più come un’arte che come una scienza esatta, suggerendo sempre di non allontanarsi mai da ciò che rimane l’irriducibile esperienza umana che il paziente ci porta nel studio attraverso la propria unicità irripetibile.


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