Introduzione
Non è intenzione di questo articolo affrontare l’annosa questione della possibilità di studiare e sottoporre agli standard di validazione scientifica una branca tanto articolata, complessa e piena di variabili diverse quale è la psicoterapia, nè di affrontare il problema teorico sullo statuto epistemologico della psicoanalisi, ossia se definirla o meno una scienza al pari di altre (o, come hanno suggerito alcuni, se si debba considerarla a “statuto speciale” con criteri di validità propri).
L’intento di questo articolo è piuttosto quello di riportare all’interno della letteratura scientifica lo stato reale e attuale della psicoterapia psicodinamica (per utilizzare un termine ombrello di moda oggi che abbraccia tutti i diversi orientamenti che si sono staccati dalla psicoanalisi cosiddetta classica o ortodossa - per un approfondimento sull’insensatezza di tale tema, suggerisco di leggere questo articolo). Sfatando soprattutto il mito comune che circola ancora oggi tra colleghi e università, ossia che la CBT (la terapia cognitiva comportamentale) sia quella ad avere risultati migliori in ambito empirico e quindi, a rigor del giusto, che la si debba considerare la terapia d’elezione per la maggior parte dei disturbi (in realtà i motivi reali sottostanti alla sua diffusione anche all’interno di USL e in varie strutture di sanità pubblica sono strettamente di natura economica e pragmatica - vedi articolo).
E’ cosa comune sentire che i concetti e la tecnica delle psicoterapie psicoanalitiche o psicodinamiche manchino di ricerche empiriche rigorose in letteratura. E in effetti fino a poco tempo era così: prima dell’ingresso ufficiale agli psicologi, in America solo i medici potevano accedere al training psicoanalitico (in un establishment esclusivo e potente dal punto di vista economico e sociale), e in generale tra gli addetti ai lavori era molto diffuso un atteggiamento di indifferenza nei confronti della ricerca empirica, come se la clinica fosse l’unico ambito d’interesse. Inoltre l’ignoranza comune diffusa nei mass-media spesso vede la psicoanalisi in modo stereotipato, caricaturale, anacronistico, con la convinzione che venga ancora praticata come ai tempi di Freud, con la presenza rigorosa del lettino, l’analista fuori la vista del paziente intento a farsi i fatti propri, e le 5 sedute settimanali a prezzi esorbitanti, accessibili solo a ricche e annoiate signore isteriche dell’alta borghesia.
Poi, con la crescente crisi che negli anni ha subito per ovvie ragioni la psicoanalisi (per una revisione sul tema, vedi articolo), anch’essa è dovuto scendere dal proprio piedistallo per dimostrare, al pari di tutte le altre psicoterapie, la propria validità terapeutica in modo empirico. Giova ricordare infatti che per Freud (Introduzione alla psicoanalisi, 1932) “psicoanalisi” significava una teoria metapsicologica, una tecnica terapeutica e un ambito di ricerca: tutti e tre aspetti della medesima disciplina strettamente legati tra loro e quindi non scindibili in senso autonomo. E fu sempre sua premura dimostrare che fosse la più efficace tra tutte le psicoterapie (primus inter pares), considerando quindi la sua disciplina come una branca della scienza, e il setting analitico come una sorta di ambiente laboratorio, di cui fosse possibile, in linea di principio, verificarne le prove empiriche al di fuori della situazione psicoanalitica.
Risultati
Di seguito i punti salienti e i commenti personali dell’importante articolo di J. Shedler (2010) “L’efficacia della psicoterapia psicodinamica” (pubblicato in Psicoterapia e Scienze Umane, 2010, XLIV, 1:9 - 34), in cui l’autore ha fatto il punto della situazione raccogliendo e comparando un gran numero di studi indipendenti e meta-analisi presenti in letteratura.
Ecco i risultati principali (riportati in sintesi in tabella sottostante):
Si ricorda che l'effect size è la "dimensione del risultato", cioè la differenza di risultato tra gruppi trattati e gruppi di controllo, espressa in unità di deviazione standard. In ambito medico, un ES di .8 è considerato un grande risultato, .5 un risultato moderato e .2 un risultato scarso.
la PSICOTERAPIA in generale produsse un punteggio di .85 in una meta-analisi di 475 studi (Smith, Glass & Miller, 1980). Meta-analisi successive hanno confermato tale risultato con punteggi simili.
i FARMACI ANTIDEPRESSIVI hanno punteggi bassissimi (confermato anche dagli studi di I.Kirsch, vedi articolo): uno grosso studio (Turner, 2008) in possesso della FDA (Food and Drug Administration) ha trovato un punteggio di .26 per Fluoxetina, .26 per Sertalina e .24 per Citalopram. I triciclici (gli antidepressivi di vecchia generazione, in teoria più potenti e con più effetti collaterali) hanno ottenuto risultati addirittura peggiori.
la PSICOTERAPIA PSICODINAMICA o PSICOANALITICA in una meta-analisi (Abbas et al. 2006) di 23 studi RCT (studi clinici randomizzati), pubblicata sulla Cochrane Library (è considerata il non plus ultra della ricerca evidence-based in ambito medico, per l’estremo rigore medotologico dei suoi studi e meta-analisi), ha ottenuto un punteggio di .97 per il miglioramento sintomatologico in generale (per disturbi mentali, somatoformi, di personalità, ma non psicotici), e di 1.51 quando i pazienti venivato valutati al follow-up a lungo termine (a distanza di 9 mesi dopo la terapia). Altre meta-analisi confermano o amplificano la portata dei risultati ottenuti, dimostrando che i benefici della psicoanalisi non solo durano, ma aumentano col tempo.
le TERAPIE CBT (ad orientamento cognitivo comportamentale) e quelle brevi “manualizzate” non solo godono di punteggi inferiori (tranne per disturbi d’ansia specifici come la fobia semplice e gli attacchi di panico, in cui si sono dimostrate efficaci [Westen et al. 2004]), ma tendono a svanire nel tempo (anche nei casi in cui inizialmente riscuoto buoni punteggi, come nel trattamento della depressione [Gloaguen et al. 1998; Hollon et al. 2005; e Maat et sl. 2006]).
Nel trattamento del DISTURBO BORDERLINE di personalità, è interessante notare un punteggio “deludente” di.58 per quanto riguarda la terapia di punta oggi della Linehan (1993), la famosa DBT, mentre le terapie psicodinamiche (Clarkin et al. 2007, Bateman & Fonagy, 2008) hanno dimostrato che non solo i suoi benefici eguagliano o superano la DBT, ma che al follow-up di 5 anni (e 8 anni dall’inizio della terapia), gli effetti continuavano ad essere duraturi (nessun altro trattamento per disturbi di personalità ha mai mostrato effetti così longevi).
Discussione tematica
L’equivalenza degli approcci psicoterapici
Poichè molti studi sul risultato in ambito sperimentale non riescono a dimostrare una netta differenza tra le varie terapie (per ovvie ragioni non si riesce a capire e misurare adeguatamente la gamma infinita di fattori che intercorrono in una relazione interpersonale così complessa come la psicoterapia), si è giunti alla conclusione quasi unanime che tutte le psicoterapie, di fatto, si eguaglino. Eppure sappiamo, una volta che si opera in ambito clinico, che non è così.
E’ il famoso “verdetto di Dodo” (termine coniato da Rosenzweig nel 1936 alludendo all’uccello Dodo di Alice nel paese delle meraviglie: “Tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere un premio”), che vede gli “ingredienti aspecifici” di ogni psicoterapia (ossia quella serie di fattori comuni a tutte le terapie) come i veri responsabili dei benefici della psicoterapia, più che gli elementi peculiari dei vari approcci teorici (conclusione a cui giunse anche Luborsky et al., 1975). Ad esempio, tutti gli studi concordano sul fatto che il più importante fattore correlato ad esiti positivi in terapia sia la cosiddetta “alleanza terapeutica”, ossia la relazione positiva tra terapeuta e paziente (Freud l’aveva definita “transfert positivo irreprensibile” in Dinamica della traslazione [1912], sottolineandone sempre l’assoluta importanza per il buon processo terapeutico).
Tra i vari motivi che spiegano tale conclusione è da annoverare un problema non trascurabile nella ricerca empirica sulla psicoterapia, ossia il limite degli stessi “strumenti” utilizzati in ricerca che non sono in grado di “misurare” fenomeni tanto complessi come quelli dell’ambito psicoterapeutico. Ad esempio ciò che gli studi quasi sempre cercano di misurare (l’eliminazione del sintomo), non è l’unico obiettivo (alcuni non lo definirebbero nemmeno come tale) della psicoanalisi. Infatti, oltre al fatto che la “salute” mentale non deriva solo dall’assenza di sintomi, la psicoanalisi stimola la crescita individuale e mira ad amplificare e trovare nuove risorse interiori nella persona che le consentano di vivere con maggiore autonomia, libertà e possibilità nei più diversi contesti di vita.
Un esempio specifico proviene dalla psicodiagnostica, nel caso del BDI di Beck (1961) o dell’HDRS di Hamilton (1960), i test più comunemente usati nella ricerca per la misurazione dei sintomi depressivi, che non mirano a vagliare lo sviluppo di tali capacità interiori a seguito della terapia, ma solo la gravità dei sintomi specifici (quelli descritti, tra l’altro dall’aridità diagnostica del DSM).
E’ utile ricordare, anche per chi voglia decidere di svolgere ricerca per conto proprio, che di recente è stato sviluppato uno strumento, la SWAP (Westen & Shedler, 1999) - presente anche in italiano (Westen, Shedler & Lingiardi, 2003) -, in grado di valutare una vasta gamma di processi e fenomeni, sia sani che patologici della persona nella sua globalità. Tale strumento (che ha ottenuto alti punteggi di attendibilità e validità), è in grado di discriminare con migliore precisione un maggior numero di processi psicologici e personologici, fornendo quindi risultati più precisi anche sull’impatto terapeutico degli approcci psicodinamici per quanto riguarda i criteri che vagliano cambiamenti interiori e lo sviluppo di nuove risorse (Lingiardi et al. 2006; Cogan & Porcerelli, 2005).
Consapevoli o meno, l'impronta psicoanalisi è presente in (quasi) tutte le psicoterapie
E’ degno di nota il fatto riportato da alcuni autori (Kazdin, 2007, 2008; Elik, 1989) che spesso gli studi sull’efficacia delle psicoterapie riportate col loro nome ufficiale, una volta che venivano analizzati da vicino attraverso l’analisi delle sedute trascritte o videoregistrate, mostravano come in realtà in terapia spesso non si praticasse la procedura “manualizzata” prevista dal protocollo teorico di riferimento. Cioè ad esempio, in uno studio su una terapia etichettata come cognitivo-comportamentale, in realtà venivano adottate anche altre tecniche o altri focus teorici, come ad esempio quelli di appartenenza più propriamente psicodinamica.
In un interessantissimo studio (Ablon & Jones, 1998) si è impiegato uno strumento definito PQS (Jones, 2000), per misurare l’aderenza a due tipi di prototipi teorici e tecnici (quello cognitivo-comportamentale e quello psicodinamico) da parte del terapeuta durante sedute di psicoterapia. Ciò che emerse a seguito della trascrizione delle sedute fu che l’aderenza al prototipo psicodinamico prediceva migliori risultati rispetto a quelli CBT, a prescindere dal tipo di psicoterapia effettuata e dall’appartenenza teorico del terapeuta. Altri studi (Castonguay et al., 1992; Jones & Pulos, 1993) hanno confermato i medesimi risultati: l’aderenza del terapeuta al modello cognitivo-comportamentale prediceva risultati inferiori.
E' bene precisare però che tali risultati sono emersi da studi che hanno analizzato i pattern teorici e tecnici in modo “ideale” (cioè in modo rigido, meccanico e dogmatico), scorporando tali aspetti dalla persona fisica del terapeuta (nella sua soggettività e nel suo personale stile di lavoro) e soprattutto senza includere la flessibilità teorica e pratica che solitamente viene adottata da qualunque buon terapeuta in ambito clinico. Infatti ci sono studi (Luborsky et al. 1985; Wampold, 2001) che dimostrano come l’influenza dell’esito terapeutico prodotta dalle differenze tra i terapeuti (nelle loro inevitabili sfumature personali nonostante l’uniformità e la rigidità della tecnica da adottare), sia maggiore di quella prodotta dalle differenze teoriche e tecniche dei diversi trattamenti psicoterapici.
Ciò che colpisce tuttavia di questi studi è constatare come in generale le caratteristiche che si rivelano come le più efficaci, siano soprattutto quelle che da sempre caratterizzano la teoria e la tecnica psicoanalitica, ossia: la promozione dell’insight (nell’accezione freudiana, cioè nel scoprire aspetti della vita mentale che non sono consci), il focus sui conflitti tra le varie parti del sè della persona, il collegamento di sentimenti e percezioni presenti del paziente ad esperienze del passato (tutto ciò che riguarda l’analisi del transfert), l’attenzione alle emozioni soprattutto quelle inaccettabili, l’analisi dei meccanismi difensivi dell’individuo, ecc. D’altronde non è un fenomeno raro negli orientamenti più recenti (come quello cognitivo-cotruttivista molto in voga oggi) fare uso e impiegare in clinica concetti tipicamente psicoanalitci (il più delle volte senza nemmeno saperlo) o, come scrive Greenberg (2016), finendo per spacciare vino vecchio, molto vecchio, in botti nuove.
Conclusioni
In definitiva, le evidenze scientifiche dimostrano attraverso una mole importante di ricerche, l’efficienza (i risultati nella pratica clinica) e l’efficacia (i risultati ottenuti in condizione sperimentale) della psicoterapia psicodinamica.
Tali prove disponibili dimostrano inoltre che i risultati della psicoterapie psicodinamiche sono di portata uguale o maggiore rispetto a tutte quelle psicoterapie finora propagandate come supportate empiricamente (EST), e quindi solitamente consigliate in ambito clinico.
Il dato più interessante è il fatto che i pazienti trattati con terapia psicodinamica non solo conservano i risultati raggiunti, ma continuano a migliorare nel tempo. Molto probabilmente tale fenomeno è spiegabile dal fatto che la psicoanalisi non si limita ad alleviare i sintomi, ma è in grado di sviluppare capacità e risorse all'interno dell'individuo da consentirgli una vita più ricca e soddisfacente.
Infine iniziano a comparire diversi studi che mostrano come le terapie non psicodinamiche spesso si dimostrano efficaci perchè i clinici più esperti utilizzano (a volte senza nemmeno saperlo) teorie e tecniche da tempo di stampo psicoanalitico.
E’ buffo constatare come tutti i detrattori della psicoanalisi che da tempo l’hanno accusata di non essere altro che “aria fritta meramente speculativa dell’800” e senza alcuna evidenza empirica alle spalle, oggi debbano fare i conti con tali evidenze scientifiche che non solo ne forniscono piena dignità epistemologica, ma tendono sempre più ad innalzarla come la via regia per la cura dai sintomi e per una vita più ricca e libera.
Oggi si potrà dire tutto della psicoanalisi se non che sia anacronistica, inutile, inefficace e poco scientifica.
